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   Arbeiterwohlfahrt
   Seniorenzentrum "Rheindorf" gGmbH
   Königsberger Platz 26
   51371 Leverkusen
 
   Telefon: 0214 / 2606 - 0
 

Awo Seniorenzentrum Rheindorf    Seniorenzentrum Rheindorf  A  A  A
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Die AWO hat eine Beitragsstaffelung, um den unterschiedlichen finanziellen Möglichkeiten ihrer Mitglieder Rechnung zu tragen.

Beitrittserklärung für Familienmitgliedschaft

Name und Adresse
 
Anrede:                   
Frau      Herr     
 
Vorname*:
Nachname*:
Straße*:
PLZ*:
Ort*:
Telefon:
Fax:
E-Mail*:
Geburtsdatum:       
 

Partner/in (bei Familienmitgliedschaft)
 
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:       
 

1. Kind (bei Familienmitgliedschaft)
 
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:       
 
Geschlecht:             
Mädchen      Junge     
 

2. Kind (bei Familienmitgliedschaft)
 
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:       
 
Geschlecht:             
Mädchen      Junge     
 

3. Kind (bei Familienmitgliedschaft)
 
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:       
 
Geschlecht:             
Mädchen      Junge     
 

Mitgliedsbeitrag
 
Eintrittsdatum*:     
 

Art der Mitgliedschaft*:
 
 
  Familienmitgliedschaft - AWO-Mitglied
       Partner/in und minderjährige Kinder     
 
Monatsbeitrag*:
 
 
  4.00 Euro     
  5.00 Euro     
  7.50 Euro     
  10.00 Euro     
  15.00 Euro     
  20.00 Euro     
  25.00 Euro     
 

Hiermit ermächtige ich die Arbeiterwohlfahrt,
bis auf Widerruf den Monatsbeitrag in oben angegebener Höhe.

 
 
Einzugsermächtigung 
 

Einzugsintervall
(zu Beginn des jeweiligen Beitragszeitraums von meinem Konto )*:
 
 
vierteljährlich       halbjährlich       jährlich     
 

IBAN:
BIC:
Bankinstitut:
 
Anmerkungen, Interessen, Wünsche:
 

Spamschutz:*       (Bitte Zahl eingeben)
 

   

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